Mission 1 :
Appui aux parcours de santé complexes
Nos équipes œuvrent à la simplification des parcours de santé ressentis comme “complexes”, où l’état de santé, le handicap ou la situation sociale exigent une collaboration étroite entre professionnels issus de secteurs différents.
Notre expertise et nos ressources humaines se mobilisent pour :
- Analyser les besoins spécifiques de la personne
- Mobiliser les acteurs et les aides / services nécessaires
- Coordonner une prise en charge complète, cohérente avec les besoins et les choix de la personne
Niveau 1 – Information & Orientation : Nous guidons les professionnels et les personnes vers les ressources locales adéquates, assurant un accès facilité aux soins et aux services.
Niveau 2 – Appui à la Coordination : Nous intervenons pour prévenir les ruptures dans les parcours de soins, de santé et de vie, pour éviter les hospitalisations non nécessaires et favoriser les projets de vie au domicile, en assurant :
- Une analyse détaillée des situations au regard des évaluations réalisées
- La définition et la mise en œuvre d'un Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) et une adaptation de l'accompagnement selon les besoins
- La coordination constante avec les professionnels impliqués et la mise en place de rencontres professionnelles pluridisciplinaires
- Un suivi et une réévaluation régulière, afin d'ajuster les interventions
Mission 2:
Structuration des parcours de santé
Notre action s’étend à l’ensemble du territoire, avec pour objectifs :
- L'élaboration d'un diagnostic territorial pour appréhender les besoins et l'offre de services
- L'animation de concertations entre les professionnels pour une meilleure coordination des soins, services et aides
- L'accompagnement de l'évolution des pratiques professionnelles
- L'information et la sensibilisation des professionnels à travers des rencontres et des actions ciblées
- L'impulsion de groupes de travail pour le développement de parcours de santé thématiques
- L'appui aux pratiques et initiatives professionnelles : Nous soutenons les professionnels dans l'identification et la gestion des enjeux territoriaux, en promouvant les initiatives innovantes et en organisant des espaces de réflexions et de formation.
